12+
→ Наименование медицинской Медицинская документация организации (штамп)

Наименование медицинской Медицинская документация организации (штамп)

страница 1
Наименование медицинской Медицинская документация

организации (штамп) Учетная форма №315/у

Утверждена приказом

Минздравсоцразвития России

от 15 апреля 2005 г. №275

Медицинское заключение

о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного

случая на производстве и степени их тяжести


Выдано ______________________________________________________________________

(наименование организации (индивидуального предпринимателя),

_____________________________________________________________________________



по запросу которой (ого) выдается медицинское заключение)

о том, что пострадавший________________________________________________________



(фамилия, имя, отчество, возраст,

_____________________________________________________________________________



занимаемая должность (профессия) пострадавшего)

поступил в ____________________________________________________________________



(наименование медицинской организации, ее структурного подразделения, куда поступил пострадавший,

_____________________________________________________________________________



дата и время поступления (обращения)

_____________________________________________________________________________

Диагноз и код диагноза по МКБ-10 _________________________________________

(с указанием характера и локализации повреждений здоровья)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Согласно Схеме определения степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве указанное повреждение относится к категории _____

_____________________________________________________________________________



(указать степень тяжести травмы: тяжелая, легкая)

_____________________________________________________________________________


Заведующий отделением (или главный врач) ______________ __________________



(подпись) (фамилия, имя, отчество)

Лечащий врач ______________ __________________



(подпись) (фамилия, имя, отчество)

М.П.


Наименование медицинской Медицинская документация

организации (штамп) Учетная форма №316/у

Утверждена приказом

Минздравсоцразвития России

от 15 апреля 2005 г. №275

Справка


о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного случая на производстве
Дана ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, возраст, занимаемая должность (профессия) и место работы пострадавшего)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

о том, что он (она) проходил(а) лечение:

- в период с "_____"______________ 200__г. по "___"___________________200__ г.

по поводу_____________________________________________________________________



(указать все виды повреждения здоровья, полученные в результате несчастного случая на производстве и коды диагнозов по МКБ-10)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

- в период с "___"_____________200__г. по "___"___________________200__г.

по поводу лечения заболевания, не связанного с несчастным случаем на производстве.

Последствия несчастного случая на производстве: выздоровление; рекомендован перевод на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; летальный исход (нужное подчеркнуть)


Заведующий отделением (или главный врач) ______________ __________________



(подпись) (фамилия, имя, отчество)

М.П.
Лечащий врач ______________ __________________



(подпись) (фамилия, имя, отчество)
страница 1



Полное или частичное воспроизведение материалов сайта возможно только при наличии активной гиперссылки: http://www.fozz.refdt.ru